Недоношенный малыш: основные опасности

Беременность длится примерно 39 недель, считая с даты последней менструации. Однако эти расчеты довольно приблизительны, поскольку невозможно определить возраст плода с точностью до одного дня. Иногда беременность по той или иной причине завершается до планового срока родов, и тогда на свет может появиться недоношенный ребенок. С морфологической и функциональной точек зрения недоношенные дети недостаточно развиты для вне утробной жизни, и эта их незрелость тем сильнее, чем короче длилась беременность.

Какой ребенок считается недоношенным

С 1961 г., согласно директивам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности до 37 недель. Представить клиническую картину недоношенности довольно трудно, поскольку между состоянием почти нежизнеспособного и почти доношенного ребенка существует огромная разница. Развитие современной неонатологии позволяет выхаживать даже 20-недельных детей, родившихся с массой тела около 500 г. Самым крохотным малышам в течение нескольких месяцев требуется интенсивный медицинский уход. Поэтому в медицинской номенклатуре принято различать несколько степеней недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении: 1 (35-37 недель, масса свыше 2500-2001 г), 2 (34-32 недели, 2000-1501 г), 3 (31-29 недель, 1500-1001 г), 4 (до 29 недель, 1000 г и менее).

Внешние признаки недоношенности

По сравнению со зрелым новорожденным, недоношенный малыш кажется длиннее из-за низкого тонуса скелетных мышц. У лежащего на спине ребенка верхние и нижние конечности свободно вытянуты вдоль тела, и, глядя на него, можно подумать, что это рослый, хотя и очень маленький младенец. Это впечатление усиливается почти полным отсутствием подкожно-жировой клетчатки. Сквозь тонкую, как бумага, и сморщенную в складочки кожу просвечивают кровеносные сосуды. Со временем ребенок начинает набирать вес, причем даже быстрее, чем доношенный новорожденный (в пересчете на массу тела). Его грудная клетка мягка и податлива, таковы же брюшные мышцы. Поскольку при дыхании новорожденный усиленно работает диафрагмой, у недоношенного младенца хорошо видны дыхательные движения брюшной полости. Даже если его легкие достаточно развиты, чтобы он мог дышать самостоятельно, его крохотная грудная клетка ходит ходуном, и при каждом выдохе заметно втягиваются ребра и грудина. Черепные косточки тонкие, мягкие и легко подвержены деформации. Сразу после родов они иногда частично надвигаются друг на друга, словно плитки черепицы, но затем встают на свои места. Под пальцами прощупываются широкие черепные швы, тянущиеся от лобного до затылочного родничка (т. н. псевдолакуна черепных костей). Ногти на руках и ногах не доходят до конца ногтевых фаланг. У девочек зияет половая щель (недоразвитие больших половых губ). У мальчиков отмечается недоопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей. Движения генерализованные, с увеличенной амплитудой. Нижние конечности 30-недельного малыша двигаются быстрее и чаще, нежели верхние. Это явление называют "бурей движений". Недоношенный ребенок с физиологически пониженным мышечным тонусом может изменять положение тела в инкубаторе, если его движения не скованы пеленкой или ползунками.

Главное - стабилизировать дыхание

Слабое, поверхностное дыхание недоношенного ребенка легко переходит в апноэ (временная остановка дыхательных движений) или тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание, не сопровождающееся нарушением его ритма, от 40 до 80 вдохов в минуту). Причиной тому - слабый тонус участвующих в этом процессе недоразвитых мышц и мягкость костей грудной клетки, но самое главное, незрелость эластической ткани легких и мозгового дыхательного центра. Регулярное, как у доношенных детей, дыхание с равномерным вдохом и выдохом отмечается у недоношенных малышей с 34-й недели гестационного возраста. Дети, родившиеся после 32-недельной беременности, демонстрируют т. н. "зубчатое" дыхание. Нерегулярные вдохи с долгими паузами характерны для глубоко недоношенных детей, и чем сильнее их незрелость, тем чаще случаются приступы апноэ. Если недоношенность осложнена другими нарушениями (инфекциями), неполноценное дыхание может отмечаться независимо от гестационного возраста. Перечисленные выше факторы затрудняют нормальную вентиляцию (т.е. замену углекислого газа кислородом), из-за чего нарастает гипоксия всего организма со всеми негативными последствиями: гипоксемией, ацидозом и цианозом. Доношенные дети компенсируют незначительную нехватку кислорода в процессе родов за счет энергии, получаемой от анаэробного расщепления глюкозы. Это помогает им восполнить дефицит энергоносителей в тканях до момента стабилизации собственного дыхания. У недоношенных запасы глюкозы очень малы, и чем глубже недоношенность, тем тяжелее они переносят перинатальную гипоксию тканей. Поэтому главной задачей неонатолога становится стабилизация дыхания и борьба с гипоксией.

Характеристики артериального давления

У недоношенных детей оно довольно низкое (30-40/50-60 мм рт. ст.). Кровеносная система в целом работоспособна, хотя и здесь проявляются функциональные нарушения. Так, могут дольше сохраняться условия плодного кровообращения, что бывает опасно при наличии сопутствующих заболеваний. Брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений) и спазмы периферических артериол приводят к слабому кровоснабжению капилляров и, как следствие, к ухудшению работы внутренних органов (в т. ч. почек), а также переохлаждению. Для усиления мозгового кровотока ограничивается периферическое кровообращение, что на фоне небольшой гипотермии защищает от гипоксии мозговые ткани ребенка. Такова защитная природная реакция организма, но, к сожалению, она очень слаба и скоротечна. Поэтому неонатолог должен быстро устранять все сопутствующие нарушения.

Кормить ли его грудью

В состав центральной нервной системы (ЦНС) входит головной и спинной мозг. Незрелость мозговой ткани порождает многие неблагоприятные симптомы, в т. ч. нарушения дыхания и кровообращения. От степени зрелости ЦНС зависит возможность перорального кормления недоношенных. Малышей с выраженным сосательным и глотательным рефлексом можно кормить грудью. Глубоко недоношенных детей приходится кормить через зонд. Безусловный по своей природе сосательный рефлекс формируется на 28-й неделе внутриутробного развития. Поскольку он часто не зависит от гестационного возраста, очень важно проверить скоординированность сосания с глотанием и внимательно наблюдать за ребенком в процессе кормления. Возбуждение мозгового сосательного центра может приводить к торможению других центров (чаще всего дыхания и кровообращения), вызывая при кормлении приступы апноэ и цианоза. Решение кормить ребенка грудью зависит от многих факторов и должно быть тщательно взвешено.

Незрелость пищеварительной системы

Желудочно-кишечный тракт тоже выказывает признаки функциональной незрелости: дефицит пищеварительных ферментов, слабая моторика кишечника (т. е. продвижение пищи). Объем желудка невелик - от 3 мл у глубоко недоношенных до 40 мл у доношенного новорожденного. Эвакуация содержимого желудка и перистальтика кишечника замедлены, поэтому недоношенных детей следует часто кормить дробными порциями, лучше всего материнским молоком или специальными смесями для этого возраста. Из-за риска захлебывания кормить недоношенных начинают лишь после того, как у них сформируется сосательный и глотательный рефлексы, а масса тела превысит 1500 г. Первой пищей глубоко недоношенного малыша становится 5% глюкоза.

Каковы особенности недоношенных деток

Здоровый доношенный малыш много спит, периоды бодрствования у него четко выражены. Недоношенный ребенок просыпается раньше под воздействием разных раздражителей, но и быстрее засыпает, даже в процессе осмотра, а разница между сном и бодрствованием обозначена так слабо, что их бывает трудно различить. В отличие от зрелых малышей, недоношенные не выражают своих реакций громким ритмичным криком. 30-недельные дети обычно не кричат, и только на 33-й неделе гестационного возраста начинают тихонько хныкать или попискивать. Крик отнимает у малыша так много сил, что у него может появиться апноэ, бледность или цианоз. Поэтому ему следует создать условия, максимально приближенные к спокойному пребыванию в утробе матери. Даже громкие звуки или резкий свет могут стать для него источником ненужного стресса.

Педиатрическая оценка недоношенности

С учетом клинических проявлений недоношенности шкала Апгар для этих детей вряд ли применима, поэтому ее не всегда используют, особенно при оценке глубоко недоношенных младенцев. При классической недоношенности, если (кроме самого факта незрелости) новорожденный здоров, от общей суммы обычно отнимаются следующие баллы: 1 за мышечный тонус, 1 за дыхание и, возможно, 1 за рефлекс на введение носового катетера. Конечный итог - 7-8 баллов. Помимо этого теста, медицинские процедуры, выполняемые при рождении недоношенного ребенка с достаточно развитыми легкими, ничем не отличаются от обычных процедур, применяемых к доношенным новорожденным.

Контроль специалистов

Правильное ведение беременности обеспечивает нормальное развитие ребенка, даже если он рождается преждевременно. Должным образом проведенные роды, независимо от способа разрешения, являются гарантией нормального развития новорожденного. Быстрая и эффективная врачебная помощь снижает риск осложнений, вызванных преждевременными родами, независимо от их причины. Развитие недоношенных новорожденных может протекать иначе, чем у их доношенных сверстников, запаздывая на несколько месяцев. Важно, чтобы ребенок по мере созревания систем организма приобретал новые способности. Его развитие может протекать по индивидуальному графику - главное, чтобы оно протекало нормально. При этом ежедневные наблюдения родителей должны подкрепляться постоянным контролем педиатра, специализирующегося на ведении недоношенных детей, как минимум, до 2 летнего возраста.

Что грозит недоношенному ребенку на начальном этапе жизни?

• Железо- и фолиеводефицитная анемия;

• Предрасположенность к инфекциям;

• Срыгивание пищи при кормлении;

• Предрасположенность к нарушениям костной системы.

По всем этим причинам недоношенный ребенок нуждается в постоянном медицинском уходе.

Конец.