МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Достаточно часто возникают ситуации, когда родители, побывав на приеме у невролога, получают рекомендации и направления на различные виды обследования нервной системы ребенка. Трудно выполнять назначенные исследования, не зная, для чего они предназначены. Возникают вопросы: неопасно ли обследование для здоровья ребенка, какую информацию дает обследование, насколько оно необходимо?

Родители ребенка должны ориентироваться в методах обследования нервной системы детей, существующих в настоящее время. Эти методы используются для достижения нескольких целей: для уточнения и подтверждения диагноза, для выбора оптимального вида лечения, они дают возможность проследить течение болезненного процесса, оценить эффективность лечения. Вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования и его объем решается только после тщательного неврологического осмотра и изучения истории возникновения заболевания.

Начнем с люмбальной пункции, иначе, наверное, можно сказать — с поясничного прокола. Метод старый, но до настоящего времени не утратил своего значения для диагностики многих заболеваний нервной системы. Существуют болезни, при которых сложно установить диагноз без проведения люмбальной пункции. Эти заболевания нередко сопровождаются тяжелыми нарушениями сознания, признаками грубого поражения нервной системы, имеют тяжелое прогрессирующее течение. Порой, несмотря на своевременное и правильное лечение, после острого периода возникают серьезные последствия: парезы, параличи, задержка психического развития ребенка, или же болезнь приобретает хронический характер.

Широко распространено ошибочное мнение, что не болезнь, а пункция приводит к этим последствиям и что ребенок стал инвалидом из-за проведения этого прокола. Возможно, такой неоправданный страх, суеверие порождены названием прокола — спинномозговая пункция. Такой синоним люмбальной пункции употреблялся ранее, да и сейчас врачи нередко пользуются им. Однако при люмбальной пункции спинной мозг никогда не пунктируется — его прокол вообще не предусматривается. Люмбальная пункция проводится для получения цереброспинальной жидкости — ликвора. Рассматривая строение спинного мозга, мы говорили, что он оканчивается на уровне первого поясничного позвонка, и только лишь у новорожденных и детей первых лет жизни спинной мозг может достигать второго или третьего поясничного позвонка. Люмбальная пункция производится у детей между отростками третьего и четвертого или же четвертого и пятого поясничных позвонков, то есть гораздо ниже окончания спинного мозга. Это значит, что при люмбальной пункции спинной мозг никак не может пострадать. В цереброспинальной жидкости на уровне прокола плавают корешки спинного мозга, но они легко уклоняются от иглы.
Как же проводится люмбальная пункция? Место пункции обезболивается новокаином.

Пункционная игла вводится между отростками позвонков — у детей на глубину до 3 см. Для исследования собирается 3-5-10 мл жидкости (ликвора). Если давление нормальное, ликвор капает капельками, при повышенном давлении он может вытекать струей. Во время пункции врач измеряет давление жидкости в миллиметрах водяного столба. Пункция делается в положении лежа, на боку. После пункции ребенка отвозят в палату: ему необходимо несколько часов лежать на животе без подушек. На 1-2 дня назначается постельный режим. После пункции иногда появляется головная боль, но она быстро проходит.

Цереброспинальную жидкость врачи обязательно исследуют при воспалительных заболеваниях нервной системы — менингитах, энцефалитах, а также при подозрении на опухоли нервной системы и кровоизлияния. В лаборатории исследуют клеточный состав ликвора, содержание белка, антитела и другие компоненты. В ряде случаев даже сама пункция оказывает лечебный эффект, снижая резкое повышение давления ликвора, которое часто бывает при воспалении мозговых оболочек (при менингите).

Рентгенологические исследования черепа и позвоночника при некоторых заболеваниях центральной нервной системы у детей используются уже давно и являются важными и часто применяемыми диагностическими методами в практике детских неврологов. Конечно, ребенок испытывает определенную рентгенологическую нагрузку, но польза превышает риск облучения. Безопасность проведения рентгенологических исследований обеспечивается рассчитанными допустимыми рентгеновскими дозами, а также применением защитных мер, уменьшающих вредное влияние рентгеновского облучения.

Рентгенография черепа называется краниографией. Краниография позволяет выявить признаки повышения внутричерепного давления, оценить состояние костных стыков — швов и родничков у маленьких детей. Рентгенография черепа назначается при гидроцефалии, микроцефалии, подозрении на краниостеноз, опухоль головного мозга, при травме черепа для подтверждения или исключения перелома и трещин костей черепа.

Рентгенографическое исследование позвоночника называется спондилография. У детей, как и у взрослых, это исследование применяют для выявления различных поражений позвоночника и спинного мозга. Снимки делают раздельно для шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Для полноты оценки состояния позвоночника снимки выполняют в различных проекциях позвоночника: боковой, прямой, косой. Для получения представления о состоянии первого и второго шейных позвонков избирается проекция снимка через открытый рот. При рентгеновском исследовании нижних отделов позвоночника рентген-лаборант защищает половые органы ребенка фартуком из просвинцованной резины.

Спондилография позволяет выявить рентгенологические признаки травм, дефектов развития, опухолей позвоночника и спинного мозга. На рентгеновских снимках видны изменения позвоночника при воспалительных процессах, в частности при туберкулезе и остеомиелите.
Помимо простых рентгеновских снимков существуют контрастные рентгенологические исследования головного и спинного мозга, позволяющие выявить локализацию и характер поражения этих отделов центральной нервной системы. При этих исследованиях рентгенография сочетается с одновременным введением рент-геноконтрастных веществ, воздуха или специальных жидкостей.

При миелографии контрастное вещество вводится под твердую оболочку спинного мозга (в субдуралыюе пространство спинного мозга), при этом сам спинной мозг не затрагивается.
При пневмоэнцефалографии в субарахноидальное пространство вводится воздух. На пневмоэнцефалограммах хорошо видны субарахноидальное пространство, а также желудочковая система головного мозга.

Церебральная ангиография — это особое исследование мозговых сосудов. Рентгенограмма черепа делается после введения специального контрастного вещества в общую сонную или позвоночную артерию. На ангиограммах черепа врач видит очень четкое изображение сосудистого русла мозга.

Компьютерная томография. Современные достижения технического прогресса позволили во многих случаях отказаться от старых, очень сложных, не исключающих занесения инфекции, методик нейрорентгенодиагностики. Для получения представления о структуре мозга, костях черепа и позвоночника в настоящее время используются рентгеновские лучи с последующей их компьютерной обработкой, позволяющей вывести на экран четкое изображение различных срезов мозга.

На одном срезе возможно получение изображения и костей черепа, и желудочков мозга, и всех структур мозговой ткани.

К наиболее совершенным, информативным, неинвазивным, то есть исключающим занос инфекции методам относятся магнитно-резонансная томография и по-зитронно-эмиссионная томография. Использование этих методов, помимо их высокой информативности, позволяет избежать лучевой нагрузки на пациента.

Позитронно-эмиссиоиная томография, помимо всего прочего, дает представление об уровне обмена веществ в разных отделах мозга. Учитывая большую безопасность магнитной резонансной томографии, ей отдается предпочтение при обследовании нервной системы у детей.

Достаточно информативным, неинвазивным, недорогим и поэтому широкодоступным и наиболее безопасным методом исследования головного и спинного мозга, позвоночника и черепа является метод ультразвуковой нейросонографии. Этот метод может применяться с первых дней рождения ребенка. Он основан на использовании ультразвука, имеющего свойство по-разному отражаться от неоднородных тканей. Метод позволяет диагностировать отек, сдавление и смещение (дислокацию) головного мозга, которые случаются при родовых повреждениях головного мозга. Это исследование выявляет различные виды кровоизлияний, инфаркты головного мозга. В диагностическую сферу нейросонографии также входит определение пороков развития центральной нервной системы: микроцефалии, краниосте-ноза, мозговых грыж и многих других аномалий развития мозга, черепа и позвоночника. Метод позволяет обнаружить родовые травмы позвоночника, опухоли нервной системы, черепно-мозговые травмы, переломы костей черепа, гидроцефалию в ее начальных стадиях.

Метод широко применяется для повторных исследований благодаря его безопасности и доступности, мониторинга. Показаниями для повторных исследований являются недоношенность, гидроцефалия, внутричерепные кисты, родовые травмы мозга, атрофические изменения мозга.

Для диагностики нервных заболеваний у детей и взрослых применяются и разнообразные электрофизиологические методы. Наиболее широко востребованными в детской неврологии оказались электроэнцефалография, реоэнцефалография, допплерография сосудов головы, электромиография, эхоэнцефалоскопия.

Электроэнцефалография (от греч. «энцефалос» — мозг, «графо» — пишу) — метод функционального исследования головного мозга, при котором графически изображаются, регистрируются его потенциалы. На электроэнцефалографии (ЭЭГ) графически отображается биоэлектрическая активность большого количества точек головного мозга в виде линий с различными ритмами и волнами. Болезненным состояниям мозга соответствуют определенные характерные патологические типы биоэлектрической активности мозга. Так, весьма специфические изменения на ЭЭГ регистрируются при эпилепсии. Диагностика и последующее лечение эпилепсии всегда должны проводиться под контролем ЭЭГ. Этот метод также достаточно информативен при установлении диагноза опухолей головного мозга, последствий травм мозга, нейроинфекций, а также функциональных заболеваний нервной системы. Метод безвреден и безболезнен, доступен и легко выполним.

Реоэнцефалография (от греч. «реос» — поток, «энцефалос» — мозг, «графо» — пишу). При реоэнцефалографии (РЭГ) изучаются показатели тока крови — кровообращения в полости черепа. При этом регистрируются изменения электрического сопротивления тканей черепа и мозга при прохождении через них переменного тока. Колебания электрического сопротивления тканей мозга связаны преимущественно с изменением кровотока. Метод позволяет выявить различные нарушения артериального и венозного кровообращения.

Допплерография. Последние два десятилетия для изучения сосудистых заболеваний головного мозга используют метод допплерографии. Он основан на применении эффекта Допплера: изменение частоты колебания ультразвука при отражении от движущегося объекта. При допплерографии сосудов ультразвук отражается от движущихся форменных элементов крови.
Метод совершенно безвреден и широко доступен. Допплерография позволяет исследовать сосуды головного мозга, располагающиеся вне и внутри черепа. Новорожденных детей лучше исследовать в состоянии сна, через час после еды.

Допплерография информативна при пороках развития сосудов головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения в период новорожденности и в раннем детском возрасте, при повышении внутричерепного давления, исследование выявляет сосудистую недостаточность головного мозга, обусловленную патологией шейного отдела позвоночника. Нередко Допплерография помогает выявить причину головных болей у детей.

Электромиография (от греч. «мио» — мышца, «графо» — пишу) необходима при обследовании пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, при подозрении на поражение структур спинного мозга и периферических нервов. Электромиография (ЭМГ) позволяет врачу определить, что поражено первично — периферический нерв, мышца или спинной мозг.