Оценка двигательной активности новорожденного

Очень важно правильно оценить двигательную активность новорожденного. Особенно необходимо обратить внимание на симметричность движений в конечностях: темп и объем движений в левой руке и левой ноге должны быть одинаковыми с движениями в правой руке и правой ноге. Даже небольшие ограничения в руках и ногах должны быть замечены родителями и врачом, так как могут свидетельствовать о парезе или параличе конечностей.

Что такое парезы и параличи?

Парез — это ослабление произвольных движений в конечностях и уменьшение их объема (частичный, неполный паралич).

Среди парезов выделяют:

• монопарез — поражение только одной конечности;

• гемипарез — поражение руки и ноги с одной стороны;

• верхний парапарез — поражение обеих рук;

• нижний парапарез — поражение обеих ног;

• тетрапарез — поражение обеих рук и обеих ног.

Паралич (плегия) — это полное отсутствие произвольных движений в конечностях. При полном отсутствии движений в конечностях врачи используют термины — моноплегия, гемиплегия, верхняя и нижняя параплегия, тетраплегия.

Если есть парез или паралич, надо определить, где произошло повреждение — в коре головного мозга или в нервных клетках спинного мозга.

Двигательные нарушения возникают при повреждении двигательного нервного пути (его еще называют пирамидным), который состоит из двух нейронов — центрального и периферического.
Центральный двигательный нейрон располагается в коре головного мозга в двигательной зоне передней центральной извилины. Его длинный отросток проходит через основные глубокие структуры мозга, в том числе и через ствол мозга, отдавая при этом волокна к ядрам черепно-мозговых нервов. На границе продолговатого и спинного мозга волокна центрального двигательного нейрона переходят на противоположную сторону, попадают в боковые канатики спинного мозга и спускаются в их составе до самых нижних отделов. По ходу спинного мозга от двигательного пути отходят волокна к каждому сегменту, заканчиваясь у клеток передних рогов спинного мозга.

Повреждение центрального двигательного нейрона на любом его отрезке приводит к немедленному развитию центрального «спастического» пареза, который имеет очень типичные признаки: повышение мышечного тонуса (гипертонус), высокие сухожильные рефлексы (гиперрефлексия), патологические стопные знаки.

Второй нейрон двигательного пути — периферический — это двигательные клетки передних рогов, располагающиеся на всем протяжении спинного мозга сверху вниз. Волокна от периферических нейронов выходят в составе передних корешков из спинного мозга и участвуют в образовании сплетений, из которых формируются смешанные периферические нервы, содержащие чувствительные и двигательные нити. Заканчивается двигательный второй нейрон в мышцах. Повреждение второго нейрона двигательного пути на любом его отрезке приводит к развитию периферического «вялого» пареза или паралича конечности, для которого типичны понижение мышечного тонуса (гипотония), снижение сухожильных рефлексов (гипоре-флексия) с последующим «похуданием», атрофией мышц.

Повреждение нейронов передних рогов спинного мозга обнаруживается на эле-ктромиограмме характерными изменениями. Вот почему электромиографическое исследование помогает выяснить причину и локализацию поражения нервной системы при двигательных расстройствах. Конечно, выявить парезы у новорожденных значительно сложнее, чем у старших детей.
У детей старшего возраста метод определения снижения мышечной силы прост: больной оказывает противодействие, сопротивление врачу, когда тот пытается, например, согнуть или разогнуть руку или ногу ребенка насильно. Если ребенок не оказывает сопротивления или оно очень мало — врач делает вывод о снижении мышечной силы.

Естественно, к новорожденному с такой просьбой обратиться невозможно. В этих случаях приходится пользоваться опосредованным методом. Одним из косвенных признаков пареза может явиться поза конечности. Так, при вялом парезе руки у грудного ребенка рука вяло лежит рядом с туловищем, ладонь обычно расправлена, предплечье повернуто вовнутрь, как бы скручено (пронировано).

При вялом парезе верхних конечностей поражаются самые нижние отделы — кисти. Очень характерна поза «тюленьих лапок», когда обе кисти расправлены и вяло свисают. В руках при вялых парезах всегда выявляется переразгибание в локтевых суставах, в ногах при вялом парезе — переразгибание в коленных суставах. Ногами такого ребенка можно без труда достать до его лица.

Проявлением пониженного мышечного тонуса при вялом парезе в ногах является характерная «поза лягушки» — ноги раскладываются, отпадают в стороны. По этой же причине при парезе в одной ноге можно выявить симптом «отпадающей стопы», который свидетельствует о слабости мышц этой ноги. При вялых парезах преимущественно в нижних отделах обеих ног (в стопах) может иметь место симптом «пяточных стоп», когда врач без труда может коснуться тылом стопы новорожденного передней поверхности его голени.

Напротив, при спастических парезах рук бросаются в глаза крепко сжатые в кулачок кисти, а ручки согнуты в локтевом суставе, при этом иногда в складках ладоней даже появляются опрелости. Обращает на себя внимание своеобразная «тугоподвижность» в конечностях.

Большое значение врач придает пробе на разведение ног: у здорового ребенка можно пассивно развести ноги примерно на 90 градусов — по 45 градусов с каждой стороны. Если ноги разводятся больше, то велико предположение о вялом парезе ног, если меньше, врач констатирует повышение тонуса в ногах, их спастичность.

В более грубых случаях спастического пареза ноги совсем не разводятся, они туго приведены друг к другу и даже «заходят» одна на другую — возникает типичный симптом «перекреста».
Очень важным признаком повышенного мышечного тонуса в ногах является симптом «цыпочек». При попытке поставить малыша на ноги такой ребенок, во-первых, встает на цыпочки и, во-вторых, нередко перекрещивает ноги. Чем грубее «цыпочки», тем выше мышечный тонус в ногах, что свидетельствует о центральном, спастическом парезе.

Этот симптом «цыпочек» может сохраняться очень долго, а при грубых параличах остается практически навсегда, что лишает ребенка возможности легко передвигаться, а в тяжелых случаях даже не позволяет ходить. Феномен «цыпочек» очень часто обнаруживается у недоношенных детей, так как спастические парезы в ногах у них особенно часты. Грубым признаком родовой травмы шейного отдела спинного мозга является симптом падающей головы: при попытке поднять ребенка за руки из положения лежа он не может «вывести» и удерживать свою головку.

Есть еще один симптом шейной родовой травмы. Проявляется он так: новорожденные лежат на спине в необычной позе — голова повернута в сторону по отношению к туловищу почти на 90 градусов, причем у одних детей этот симптом выражен минимально, у других — очень грубо. Это признак своеобразной «разболтанности», нестабильности шейных позвонков вследствие травматизации позвоночных суставов этой области, что может быть подтверждено рентгенологически, в том числе у детей старшего возраста.

При вялом парезе одной ноги у ребенка может отмечаться асимметрия бедренных складок, что иногда ошибочно расценивается как признак дисплазии тазобедренных суставов. Причина такой асимметрии бедренных складок в том, что у новорожденного с вялым парезом ноги вследствие мышечной патологии вторично возникает разболтанность в тазобедренном суставе, мышцы больной ноги «худеют», а лишняя кожа собирается в складки.

При вялых парезах в ногах подошвы у новорожденного легко можно сложить друг с другом. Ребенок сам предпочитает лежать с разведенными бедрами в «позе лягушки». У детишек с вялым парезом ножки иногда образуется глубокая складка между ногой и туловищем. Этот так называемый симптом как бы приставленной «кукольной ножки» является одним из важнейших симптомов, характерных для поясничного уровня поражения при спинальной родовой травме.

При тяжелой патологии самых нижних отделов спинного мозга из-за нарушения кровообращения в бассейне питающих его артерий у новорожденного сразу после рождения может возникнуть истинное недержание мочи и кала: ребенок постоянно мокрый, а из анального отверстия все время выделяется кал, причем при небольшом давлении на брюшную стенку новорожденного выделение мочи и кала усиливается. Характерны непроходящие опрелости даже при хорошем уходе. У мальчиков недержание мочи заметить легче: на кончике полового члена постоянно видны капельки мочи.

Однако причиной недержания мочи и кала может быть не только родовая травма спинного мозга, но и врожденное недоразвитие спинного мозга (конгенитальная миелодисплазия), грыжи спинного мозга, но эти заболевания встречаются достаточно редко.

Расстройства функции мочеиспускания и дефекации, так называемые тазовые расстройства — очень тяжелый симптомокомплекс, требующий интенсивной, целенаправленной терапии. Лечение наиболее эффективно при сосудистом происхождении тазовых нарушений, то есть при нарушениях кровообращения в конечном отделе спинного мозга.

Продолжая разговор о двигательных нарушениях у новорожденных, особенно хочется обратить внимание родителей на симптом равномерного снижения мышечного тонуса в руках, ногах, мышцах спины и живота, именуемый миатоничес-ким синдромом. Его еще также называют синдромом «вялого ребенка».

Одна из самых частых причин снижения тонуса мышц — диффузной мышечной гипотонии у новорожденных и детей старшего возраста — нарушения функции «энергетической подстанции ствола мозга», так называемой ретикулярной формации. Ретикулярная формация отвечает за поддержание и регуляцию тонуса мышц всего организма, кровоснабжение ретикулярной формации обеспечивается все теми же позвоночными артериями, столь часто повреждаемыми во время родов.

Миатонический синдром — один из самых частых неврологических симптомо-комплексов в неврологии новорожденных. Со временем он может исчезнуть полностью, но у некоторых детей последствия остаются на всю жизнь. Результатом выраженного снижения мышечного тонуса у подрастающих детей является чрезмерная подвижность во всех суставах конечностей до слышимого хруста, переразгибание (рекурвация) в локтевых и коленных суставах, когда рука или нога при разгибании имеет форму дуги. Для таких пациентов типичен симптом «большого пальца», когда ребенок может спокойно пригнуть большой палец кисти к предплечью. А вот еще одно проявление диффузной мышечной гипотонии (ни у каких других пациентов нет такой необычной возможности «сложиться пополам» — свободно достать носками собственного лба или наоборот) — сидя, ребенок легко сгибается вперед так, что его голова может улечься между стопами. Все это напоминает складывание перочинного ножа. Нередко дети принимают такую позу во время сна. Миатонический синдром у детей школьного возраста нередко вызывает восторг у родителей и педагогов — дети поражают своей гибкостью, они легко выполняют гимнастический «мостик», «шпагат», «рыбку». Как правило, большая часть новорожденных с миатоническим синдромом рождены с пособиями, с выдавливанием, с застреванием плечиков. Обычно у них наблюдаются задержки моторного развития: такие дети несколько позднее начинают держать голову, сидеть, ходить. Они предпочитают сидеть, а начиная ходить, часто падают, быстро устают.

Самый главный отличительный признак миатонического синдрома от других состояний, при которых возможно снижение мышечного тонуса, — сочетание равномерного снижения мышечного тонуса с выявленными невропатологом высокими сухожильными рефлексами. Причина этого — поражение двигательного пирамидного пути на том же уровне ствола мозга, где находится ретикулярная формация.

Сочетание низкого мышечного тонуса с высокими сухожильными рефлексами, а также с феноменом «цыпочек» характерно только для миатонического синдрома вследствие родовой травмы шейного отдела позвоночника с находящимся в его канале спинным мозгом.

Нарушения мышечного тонуса у новорожденных уже при рождении могут проявляться косолапостью. При этом кости развиты нормально, а ненормальное положение стоп обусловлено нарушением иннервации мышц. Такое состояние называется вторичной нейрогенной косолапостью.

Очень простой, но весьма демонстративный прием, который позволяет сразу диагностировать нейрогенную косолапость, состоит в следующем: если в первые дни жизни, когда еще не успела развиться вторичная контрактура (тугоподвижность) в голеностопном суставе, искривленной стопе без труда можно придать нормальное положение, — это нейрогенная косолапость, которая может быть отчетливо подтверждена электромиографически.

При костной форме врожденной косолапости деформация стопы также очевидна с первого дня жизни, но никакие ручные попытки вывести стопу и придать ей правильное положение не дают эффекта.

Отсюда понятно, что лечение врожденной косолапости и нейрогенной косолапости во многом отличаются. Лечением костных форм косолапости занимаются ортопеды.